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世界微笑日│手术台上突发室颤,手术要继续吗?——患者的微笑给了我们最好的回答

来源:   发布日期:2019年05月09日
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  作为医者,生命所系,性命相托,救死扶伤是医者的职责所在,而在当下,多少不和谐的医患关系案例让医生和患者都裹上了一层外衣,把自己紧紧包裹起来。其实,当你能真诚相对,对方也会回报你一个会心的微笑,这样的微笑也许微乎其微,但却非常珍贵,因为这是对你的信任和鼓励。今天,和大家分享一个真实的病例,希望这样的微笑也能感染到你。

  ——乌日古木拉

  更年期出血OR癌前病变 患者情绪紧张举棋不定

  20190410一位年近50岁的李姓患者被收入了我们妇科病房,这位患者2018年间出现不规则阴道出血,后曾行诊断性刮宫术,术后病理结果回报为子宫内膜不典型增生。因子宫内膜不典型增生系子宫内膜癌前病变,而患者半年前行诊刮术后未规律诊治,为了防止病变升级成子宫内膜癌,拟住院先行宫腔镜检查+子宫内膜活检术进一步明确子宫内膜病变情况。

  入院后积极为患者完善相关检查化验,除外手术及麻醉禁忌,与患者及其家属进行术前沟通、签字,拟行宫腔镜检查+子宫内膜活检术。

  异常子宫出血系妇科常见病,很多围绝经期患者出现异常子宫出血亦是因为卵巢功能减退、雌孕激素水平减低所致,临床表现则为围绝经期的月经紊乱。临床工作中,多数临近绝经期出现月经紊乱的女性患者并不以为意。这名患者起初对于自己的疾病也仅仅定义在这个范围中,用患者自己的话说“我以为快绝经了,月经也就不好了,所以也没太当回事儿。”

  可是,随着从门诊到住院每一位医生对于病情的分析与解答,患者开始逐渐意识到自己的“出血”已经并不是“月经紊乱”这么简单了。原本非专业人士对于“子宫内膜不典型增生”这个疾病认识并不十分清楚,尽管管床医师反复为她解释癌前病变≠癌,但是谈癌色变的患者还是开始产生紧张情绪。加上患者家庭条件原因,住院期间总是一个人,孤独和恐惧开始让患者有了心理负担。

  手术台上出现紧急情况 手术做还是不做?

  415,患者被接入手术室,巡台护士刚为患者开通静脉通路,建立心电监护后。躺在手术床上的患者情绪越来越紧张,与巡台护士说:“姑娘,我有点儿头晕……”,紧接着,患者忽然一过性晕厥、意识模糊口唇紫绀。心电监护显示:脉搏短促39bpm,心率76bpm,血压:200/95mmHg,心电图示频发室性早搏

  忽然出现的病情变化,瞬间惊动了整个手术室。妇科与手术室马上成立抢救小组,迅速给予吸氧、心电监护、对症治疗,同时急请内科苏应龙主任和麻醉科范国义副主任到场会诊。几位主任共同查看病人,复习病历后迅速诊断:1.原发性高血压I级高危 2.心律失常:频发室早,频发房早;据心律失常情况调整用药。经过紧急处理后,患者意识逐渐恢复,意识清醒后的患者再无明显不是主诉,各项生命体征均逐渐趋于正常。

  患者的状况是逐渐好转了,可是手术还没有进行。手术是否还能够继续进行?患者这种突发状况是否会再次发生?无论手术医师还是麻醉医师,都在心里掂了几个来回。

  ——万一再出现之前的情况怎么办?病人的脉搏迅速跌至39bpm,这次是抢救了过来,如果抢救不过来怎么办?而且宫腔镜检查是静脉麻醉,患者麻醉后意识全无,术后万一真的无法唤醒怎么办?麻醉师犹豫不决。

  不做——患者半年前已经诊断为子宫内膜不典型增生了,半年来没有经过规律诊治,病情会不会已经发展到子宫内膜癌?如果就这么收场,建议其转诊到其他综合医院,就依照患者的家庭情况,随访难度,加上大医院挂号难、看病难等实际情况,再上手术台又不知道是什么时候,那个时候患者的病情会不会再进一步恶化?甚至失去手术机会,对患者及家庭造成不可挽回的损失?妇科医生艰难抉择。

  几位科主任再次对患者的病情做了梳理,做了缜密的分析,考虑患者手术过程出现的病情波动主要原因还是情绪过于紧张所致,患者目前生命体征平稳,宫腔镜检查+子宫内膜活检术系微创手术,手术时间短、出血相对少,安全性较高,严密监护下可以继续完成手术操作。于是,对患者安抚同时,向家属交代病情与手术的利弊,充分沟通后患者及其家属要求继续手术。大家重整旗鼓,麻醉科范主任也重新调整了麻醉方式,内科苏主任在手术过程中全程陪护、指导用药稳定患者心率与血压,和姜寒冰医生干脆利落的完成了手术。手术全程患者病情平稳,安返病房。

  术后,患者病情平稳,情绪稳定,状态良好。我们两位主刀医生和病房的责任护士时时刻刻观察患者病情变化。术后几天患者都没有一丝异样,心率、血压都在正常范围内。谁也不曾想到之前在手术室曾发生过那么惊险的一幕。术后再复查动态心电图及动态血压均未见明显异常,并且多次提请了内科苏主任对患者病情进行评估,苏主任耐心为患者及家属讲解心律失常及血压的情况,告知患者存在房性早搏及室性早搏,如若心率正常,则表现为偶发房早或偶发室早;但若像手术中脉率下降,早搏即频繁的表现了出来。并且给予患者口服药物去调整心率,稳定血压。

  一次手术顺利完成  二次手术该如何选择?

  病理结果回报:子宫内膜不典型增生。考虑到患者已生育,并且不典型增生容易有癌变的危险,最妥善的方案是为患者进行二次手术,而次手术则需要切除全子宫附件。新的挑战又来了!

  第一次手术有惊无险的完成了,但毕竟手术相对较小。而第二次手术的手术范围、难度大、耗时长,相应的,手术风险就会提高,而手术与麻醉再次诱发意外发生的可能性也会明显增高。在我们专科三甲医院,并不具备强大的ICU团队的条件下,能否进行二次大范围的手术,牵动着医生及患者的心。

  我和安月盘主任医师与患者及其家属多次沟通,多次安抚患者的情绪、耐心为其讲解病情。考虑到患者家庭条件因素,转诊到综合医院继续完成治疗对于这个家庭存在经济、人力等各方面的难度,而且患者十分信任我院治疗技术。妇科多次请内科、麻醉科主任会诊、评估病情,共同讨论围手术期可能出现各种紧急情况,制定手术与麻醉方案、出现危急重症时的处理预案后决定,择期行腹腔镜下全子宫+双附件切除术

  2019423日,患者迎来了二次手术。麻醉科为患者量身定制了麻醉方案,派出了经验丰富的范国义主任医师、乌兰格日勒副主任医师、张瑞君主治医师进行麻醉并全程监护。这次手术除了我和姜寒冰主治医师,又增加了安月盘主任医师,我们共同完成了腹腔镜下全子宫+双附件切除术手术过程顺利,术中患者病情平稳麻醉苏醒,手术室观察两小时后,转回病房,与病房顺利交接。

  返回病房后,妇科护理团队成立了护理小组,给予患者专人特级护理,持续心电监护,持续吸氧,给予预防感染、补液对症治疗,严密监测病情变化。经过各科室团结努力,病人顺利度过围手术期。

  2019429日 ,病理结果回报同术前,术后各项指标正常,病情恢复良好,出院。

  患者的微笑是对我们真诚付出的肯定

  我们虽经历了波折、担忧、疲惫,但是看到患者痊愈,看到患者及家属的笑脸,觉得付出再多也是值得的!

  麻醉科范国义主任:本病例突发情况发现及时,处理妥当,患者病情平稳,诊治过程非常顺利。在过程中,早发现、早诊断、早治疗,全面评估患者病情,做好术前、术中、术后预防措施,是成功的关键,为我们今后处置类似情况积累了经验。

  内科苏应龙主任:对于患者突发的紧急状况,及时诊断及时处理,这是考验一个医疗团队面对突发事件的应急思维,也考验了我们的专业技术水平。对于形形色色的患者,有些我们可以通过我们的诊疗发现问题;而更多隐藏的风险很多情况下我们无法预测的,这就要求我们作为一个专业的团队,随时要做好各种紧急情况的预案准备和处理。同时通过这名患者,加强多学科团结协作,无论是内科还是妇科、手术室,都是有所收益的。在提升我们自身医疗水平同时,更重要的是让患者享受更安全、有效的医疗环境。

  这次医院多学科团结协作成功救治患者,让我们感触良多。一是再次证明了我院的综合实力。对于转变近年来社会上对我院偏重妇产幼儿、内外科实力弱、转诊多的印象是一个有力的证明,也印证了我院规范化建设的成果。二是科学、严谨的诊疗态度是救治成功的基础。“一个完美的、成功的手术,决策占75%,技巧占25%”。前期妇科根据患者病情、家庭等综合情况,有针对性地制订了治疗预案,才能在出现突发情况时及时申请会诊。手术过程中,多学科协作、密切会诊,量身定制了麻醉、手术、护理乃至医患沟通方案和应急预案,医生发挥专业特长,医院科室间无缝对接、精诚合作是挽救患者生命的保障。正如郎景和教授所说,手术是刀尖上的舞蹈,只有谱写出优美的舞谱,才能保证成功。三是面对风险勇于担当的勇气是我们坚持的后盾。面对风险,麻醉科和内科全力支持,尤其是内科苏应龙主任关键时刻说出“你们放心做,我陪着”,让全体妇科医护人员坚定了信心。本次救治当中,三科全体参与医护人员尽职尽责,遇到救治困难时沉着冷静、积极应对,用行动生动地展现出了我院医护人员爱岗敬业、全心全意为患者服务的团队精神。这也是我院以患者为中心,生命至上的医院核心价值观的体现。

  总的来说,近年来医务科组织制定的院内多科协作会诊工作制度不断规范化、流程化,取得了实际效果。通过多科协作和会诊讨论,为患者制定出最合理的诊疗流程和治疗方案,不但可有效提高治疗效果还可以减轻患者的经济负担,不仅使患者与医生双受益,还能加强相关科室间的交流,保障医疗质量与医疗安全,有利于医院综合诊疗水平的进一步提高。

  通过该病例证明,医疗行业不仅是一个科室的独立诊治,更是需要多学科协作决策、交叉诊疗,确定最佳诊疗方案,从而一路披荆斩棘,帮助患者早日远离病魔。

  当我们面对这些患者,只要我们用自己的真诚、用自己的爱心与责任去面对身边每一个患者,总会看到患者的微笑,这也是我们医生最大的心愿。

  撰稿:乌日古木拉、姜寒冰